1.髌骨按摩:双手轻柔按摩髌骨周围,放松后双手交叉置于膝关节前方,拇指用力向内推压。2.股四头肌功能锻炼:伸直膝关节,用力收缩大腿肌肉,坚持5秒,放松5秒,反复,每日2次,每次不少于30分钟。3.内收肌功能锻炼:坐位,双脚分开约10公分,脚尖向前内,双手握拳置于双膝关节之间,用力夹紧双拳,感觉大腿内侧肌肉紧张,坚持5秒,放松5秒,反复,每日两次,每次不少于30分钟。清华大学玉泉医院骨科:王建华
2010年10月21日至24日参加了中援思德基础灾害救援培训,荣获最佳学员称号链接http://www.cert-elearning.com/
方法:平爬在床上,每次抬起身体坚持5秒,然后放松休息5秒,反复,感觉劳累时即可,每日2次。
踝关节在人体站立、行走、下蹲等动作中至关重要,内踝、外踝、胫骨下段以及坚固的韧带和关节囊保证了踝关节的稳定性和灵活性。其解剖结构也只容许背屈和跖屈,但是由于踝关节要承载几乎全部的体重,在行走或运动中一旦出现内、外翻或内、外旋方向的的滑动则会造成踝关节的损伤。踝关节损伤后最常见的表现为踝关节肿胀疼痛,影响站立行走。我们根据受伤的严重程度分别给予介绍:1.踝关节韧带损伤:踝关节韧带包括内踝韧带、外踝韧带以及下胫腓韧带。内踝韧带又称三角韧带,自前向后分为胫距前韧带、胫根韧带和胫距后韧带;外踝韧带自前向后分为腓距前韧带、腓根韧带和腓距后韧带;下胫腓韧带又分为下胫腓前韧带、股间韧带、下胫腓后韧带和下胫腓横韧带。踝关节扭伤可以造成这些韧带部分损伤,局部充血水肿,活动时疼痛明显。这一类损伤通常通过休息可以完全愈合,局部可以外用扶他林乳胶剂消肿止痛等,一般不需要口服药物治疗,通常的日常生活中可以穿戴护踝等加以保护促进损伤恢复。需要注意的是在损伤急性期可以冷敷,严禁热水浸泡,否则会加重出血肿胀。一般在1周后的恢复期可以用温水浸泡,有助于血液循环促进愈合。当然中立位的聚酯石膏固定对损伤修复很有帮助,聚酯石膏重量较轻,比较坚固,可以在室内行走。2.踝关节韧带断裂伴或不伴撕脱骨折:相对于单纯的韧带损伤,这一类外伤要相对严重一些,一般肿胀比较明显,通常伴有皮下有紫色的淤血斑,疼痛也比较重。需要去医院就诊拍片检查,在踝穴没有改变的情况下,通常并不需要手术治疗,即使伴有小的撕脱骨折,在没有掉入踝穴或者不影响踝关节稳定的情况下都可以保守治疗。通常可给予石膏固定,要求固定时反受伤方向固定,可以促进断裂的韧带愈合,3周后可以更换为中立位功能位石膏固定,3周后拆除石膏,基本可以愈合。3.踝关节骨折:在踝关节损伤中骨折是最重的一种,必须到医院诊断治疗,拍X线片可以确定诊断。踝关节骨折根据受伤时足部所处的位置、外力作用的方向以及不同的创伤病理改变而分为旋后-内收型、旋后-外旋型、旋前-外展型、旋前-外旋型和垂直压缩性,其中旋后-外旋型最为常见,根据严重程度分为单踝、双踝或三踝骨折。踝关节是全身几乎最重要的负重关节,最可靠的恢复功能当然是使关节面解剖复位,大多数踝关节骨折通过精确的闭合复位加外固定都可以达到满意的效果,但对于复位后不稳定的骨折脱位,可能需要不止一次的闭合复位、更换石膏或调整外固定物,势必加重损伤和肿胀程度,最终导致外固定时间延长,不能早期功能锻炼,影响疗效。因此应该避免为了闭合复位反复的进行整复和固定,一旦闭合复位失败,应当积极的及时的寻求手术切开复位内固定术,切开后直视下进行复位比较容易达到理想的解剖复位,选择牢固的内固定可以使得患者早日开始关节功能锻炼,早日负重恢复正常的工作学习。
5. 其他药物氟化物氟离子负电性强,置换磷灰石的羟基,骨质中形成的氟磷灰石不易被溶解吸收,使骨密度和硬度增加。临床上报道(31)氟化钠可明显减少椎体骨折发生率(相对危险度0.3),其常见副作用为骨刺激症状,常用剂型有氟化钠,单氟磷酸谷酰胺加钙。也有报道认为氟所致的骨形成是非生理性的,其结晶成分和原骨不同,排列不规则,未石灰化的类骨组织异常增生,骨强度低,质脆,反而增加椎骨外骨折。雷洛昔芬是一种同时具有雌激素激动和雌激素拮抗的活性药物,即所谓的选择性雌激素受体调节剂(32)。其对骨骼具有雌激素的性质,但在乳腺和子宫内膜中则有拮抗剂的作用。有研究表明(33)雷洛昔芬减少骨吸收,使腰椎和大转子骨密度增加2.4%,血清低密度脂蛋白胆固醇浓度下降,并且无刺激子宫内膜生长的副作用。甲状旁腺素(PTH),通过骨钙动员,肠钙吸收和尿磷排出,在保持机体钙磷平衡方面起重要作用。(1)促进破骨细胞活性增高,使骨吸收增加,血钙升高;(2)促进VitD活化,使骨1 ,25-(OH)2D3的产生增多,间接促进肠钙吸收,减少尿钙排出,有高的直接骨形成和骨同化作用。PTH对低周转性II型骨质疏松有效。有报道(34)使用PTH3年,腰椎骨密度增加13%,大转子骨密度增加3%,椎体畸形的发生率显著下降,但对骨折发生率的影尚不清楚(35)。Vitk2可使骨形成指标VitK依存性非胶原蛋白——骨钙素浓度上升,有刺激成骨细胞促进骨形成作用。Takashi发现Vitk2可引起破骨细胞凋亡,从而抑制骨吸收。但Vitk有增加血凝有关因子,对有高血凝状态患者要慎用。除此以外治疗骨质疏松的药物还有很多,如增钙黄酮,蛋白合成激素,伊普拉封,序贯治疗方案(ADRF)等等,但总的来说,效果均不十分理想,这里不再一一赘述。
4. 双磷酸盐磷是骨构成的重要元素,含量仅次于钙,日常动植物食物中存在丰富的无机磷及有机磷化合物,一般不产生磷缺乏,不需要进行补充治疗。但是无机磷促进骨基质的合成和骨矿物质的沉积,而促进骨形成和骨矿化。可阻断PTH增高,引起的血钙上升和尿钙增加,但不影响PTH所致尿羟脯氨酸增加,而部分抑制PTH骨吸收作用。药理量中性磷酸盐可使血钙下降,继发引起PTH分泌增多而间接活化破骨细胞促进骨吸收。羟乙双磷酸盐(Etiolronate EHDP)可与骨中羟磷灰石结合,抑制骨溶解,从而抑制骨吸收。所以在阻止骨代谢的药物方面,双磷制剂首选。双磷酸盐是人工合成的非生物降解性焦磷酸盐的类似物,结构稳定。二磷酸盐吸收后沉积于骨质矿化处和吸收陷窝。其对骨有特殊亲和力,在骨骼内的半衰期很长,停止服用后,其作用仍维持较长时间。用双磷酸盐的P-C-P结构取代骨内焦磷酸盐的P-O-P结构,从而提高骨的抗吸收能力。同时,它在细胞水平上改变破骨细胞形态,使其活性降低,数量减少,骨激活频率降低,吸收腔变浅。它与雌激素作用相似,但雌激素只能用于女性,而双磷酸盐则男、女均可应用。研究表明二磷酸盐可增加破骨细胞死亡,从而减少骨吸收,增加骨密度,减少骨折发生率,但其确切机制尚不清楚(26)。目前用于临床的二磷酸盐有依替磷酸盐(etidronate),阿仑磷酸盐(alendronate),利塞磷酸盐(risedronate)等,临床(27-29)效果均较好,可以增加腰椎骨密度,甚至可防止绝经后身高下降减少骨折的发生率。但二磷酸盐长时间用药可有胃肠道的副作用,食管狭窄、食管失驰缓症成其他食管排空障碍的疾病患者禁止应用,胃食管返流性疾病者慎用(30)。
3. 降钙素(Calcitonin CT)CT是一种由32个氨基酸残基组成的肽,由甲状腺C细胞产生。其主要生理作用是降低血钙,通过胃、肾等靶器官发挥作用,当血钙升高时,血CT分泌增加,并可直接作用于破骨细胞上的受体,抑制破骨细胞的活性及数量,从而抑制骨吸收。在体外实验可见CT注射15分钟后,破骨细胞活性即受到抑制;长期作用可见破骨细胞数量减少,使骨骼中的钙释放减低,而血液中钙进入骨骼的过程则仍继续,故血钙水平降低。CT还可抑制小肠钙吸收,而大剂量CT促进小肠钙吸收。由此可以看出,CT对维持钙的平衡起重要作用,与甲状旁腺素(PTH),1,25(OH)2D3一样成为钙代谢主要三个调节激素之一。近年来许多学者在动物及人体骨组织形态学实验中表明,CT除了抑制破骨细胞骨吸收外,对成骨细胞亦有直接影响。CT对成骨细胞合成代谢的影响可能是在维持骨形成率上,它可增加大鼠和兔子皮质骨的生长,亦可间接地增加细胞繁殖(21)。实验同时还证实CT可增加骨密度(BMD),尤其是松质骨量。许多实验证明:(1)女性CT储备功能低于男性,经过提取后的血清进行RIA测定可明显地看出CT基础值在男性明显高于女性,提示在性别上CT的分泌和储备功能均有差别;(2)CT的基础值、反应值与年龄呈明显负相关,经FPLC法提取血清后,用RIA检测年轻女性CT反应值,显示明显高于老年女性,说明CT的分泌和储备功能随年龄增长而下降;(3)绝经后骨质疏松症患者,CT对钙反应明显低于正常对照组,提示绝经后骨质疏松症CT储备功能降低。所以许多学者认为血CT浓度的降低可能是女性易患原发性骨质疏松的原因之一。在动物实验和临床上(22-25)均已证实CT对骨质疏松,尤其是对高周转性骨质疏松有效,可以防止骨质减少,增加骨皮质幅度和骨密度。CT可促进肾1,25(OH)2D3的生成,刺激肠道钙吸收。CT对II型骨质疏松合并腰背痛特别有效,给药早期即可止痛,多在2周以内见效。但长期给药也可以引起逃逸(Escapa)现象。目前临床上的剂型有猪降钙素、鳗或鲑降钙素及其衍生物和全人工合成制剂,如密钙息(鲑鱼CT)、益钙宁(鳗鱼CT),但这些药物均比较昂贵,注射用药十分不便,副作用皮肤搔痒症,注射局部疼痛,一过性恶心呕吐,颜面潮红伴热感等,故长期应用十分困难,近年来密钙息已合成出喷鼻剂,但仍无口服剂。
2. 钙剂与Vit D1903年Riggs和Melton将骨质疏松症分为闭经后(I型)骨质疏松症和老年型(II型)骨质疏松症2个病型。前者的主要原因是缺乏雌激素,后者的主要病因则考虑是由于随年龄增加而出现的钙与Vit D的代谢异常。中国和美国成人钙的RDA(建议的每日供给量)为每日800mg,而我们可以发现中国预防医学科学院与食品卫生研究所公布的部分含钙量较高食品均为一些副食,所以我国居民的膳食结构才能保证每日摄入饮食含钙量为400mg,更糟糕的是人到中年以后,肠道对钙的吸收率降低,对钙的利用和贮存差,容易发生钙代谢的负平衡。因此中老年期更要供给足够的钙以保持钙的正常代谢。在注意补钙的同时,还应特别注意VitD的补充,因为VitD是肾钙质动用激素—1 ,25-二羟胆钙化醇[1 ,25-(OH)2D3]的前体,在肝25-羟化酶和肾1 -羟化酶先后作用下形成该激素,可促进肠道钙吸收;对骨吸收,骨形成代谢均有促进作用,而调节骨代谢;促进肾小管钙的再吸收;减少PTH分泌;对免疫细胞的细胞因子分泌有调节作用。从而达到降低因骨质疏松而发生的椎体骨折发生率(16-18),但过度授于VitD除引起高钙血症,高钙尿症,肾功能障碍外,还可以引起骨吸收亢进,产生VitD中毒。通常情况下VitD每日补充1000u已足够,而且多增加户外活动接受阳光照射。目前市场上钙剂十分之多,选择时则应预先考虑元素钙含量高的钙剂,如碳酸钙,元素钙含量较高为40%,其次磷酸钙为23-38%,氯化钙为27%,柠檬酸钙为21%,枸橼酸钙为21%。胃酸对钙的吸收有一定影响,胃酸分泌较少的病人可适当给予一些增加胃酸的药物同服。VitD的剂型通常有鱼肝油、VitD3、萌格旺(1 -OH-D3)以及罗钙全[1 ,25-(OH)2D3],而文献报导对于年龄较大,肝、肾功能差的病人最好给予活性VitD,而且临床效果较好(19),但VitD与其他治疗骨质疏松症药物一样,对骨密度的影响难在短期内出现变化,甚至出现缓慢下降,究其原因可能与VitD等位基因(VDR)有关(20)。
1. 激素替代疗法无论老年男、女骨质疏松均与性激素分泌减少有关,因此这类病人用性激素治疗是理所当然的。老年骨质疏松发生骨折男女相差很大,女性甚至高出男性4倍以上,所以主要讨论女性激素替代疗法。雌激素有降低骨转换维持骨量的作用(6)。绝经后妇女骨质疏松的特点是骨钙动员增加,肠钙吸收下降,与绝经的年龄无关,而与雌激素有直接关系。研究发现,肠、肾脏及骨细胞和成骨细胞上均有雌激素受体(7,8),所以绝经后用雌激素治疗可恢复肠钙吸收,增加尿钙的重吸收,使得血钙下降,尿钙排泄减少,以纠正钙的负平衡,从而促进骨形成而抑制骨吸收。尽管雌激素治疗效果较好,早在30年代已经提出,但致命的缺点是其对靶器官——子宫和乳腺的致癌作用(9)尚存在一定的争议。Henrieh(10)复习了原著24篇,综合分析3篇,尽可能减少偏见的研究5篇,Crandy(11)总结了39个流行病学调查以及Depont对3303位妇女作乳腺活检的4227个标本均显示雌激素并不增加乳腺癌的危险。但许多研究表明长期应用雌激素可导致子宫内膜增生,子宫功能性出血,甚至引起子宫内膜癌和肝癌的危险。近来多主张用雌激素时可加入低剂量的孕激素(12),有统计数字表明单用雌激素,子宫内膜癌发生率为390/10万,不用雌激素则为245/10万,而雌、孕激素合用则为45/10万。但由于孕激素应用时间短,有待于进一步观察,应用期间应定期作阴道超声,其对内膜病变敏感性达98.2%(13)。目前临床上除乙炔雌二醇、乙烯雌酚、尼尔雌醇、结合雌激素合用甲孕酮(安宫黄体酮)、甲地孕酮(妇宁片)等以外,也开发出了妇复春胶囊等合成药以及利维爱等。卢飙(14)等进行动物试验提出四环素—雌酮充分利用四环素与钙螯合的特性,将雌酮准确地聚集到特异的靶部位——骨再建部位,提高骨激活频率,促进骨形成,使钙沉积在矿化骨和类骨质之间的矿化前沿,同时最大限度地减少雌激素所产生的副作用。而在男性激素方面,矫淑华(15)提出甲基睾丸素既能促进骨的生成,又能抑制骨溶解,苯丙酸诺龙促进骨基质形成,所以男、女皆可使用。
骨质疏松是厌食主义者的一种常见合并症(4),多种因素可增加其危险性,体重降低、减肥、闭经和低雌激素血、高可的松水平、不足的Vit D和钙吸收,所有这些均减低了骨的形成,增加了骨的吸收。而其治疗无疑是增加体重,多食富含Vit D和钙的食物,雌激素替代疗法则效果不佳。成人体内有大约1千克的钙,而且绝大部分位于骨骼和牙齿中,因此增加骨量,钙十分重要,也不应忽略促进肠管吸收钙的Vit D。钙和Vit D对骨骼的影响贯穿于人的一生,尤其对生长期的儿童和绝经后的妇女更为重要,对于增加老年人的骨质也具有重要的作用。钙的补充分为药物及食物中的钙,此处重点讨论食物中钙。含钙量较高食物有燕麦片、豆腐干、腐乳、云豆、苜蓿、荠菜、海带、花生仁、奶酪(干酪)、牛乳粉、鸡蛋黄、鲮鱼(罐头)、鱼片干、螺、虾皮、海米、铁观音茶、芝麻酱等。日常饮食中除必须保持足够的蛋白质和维生素C外,还需要有充足的钙(每天不少于1000mg),为有机基质合成提供充足的原料。预防骨质疏松应包括补充钙质,多食用牛奶及奶制品,含钙量多的海产品和蔬菜等。青春期即进行预防缺钙可明显降低老年患骨质疏松的危险性,故在年轻时多吃含钙质及维生素D丰富的食品,加强负重锻炼,对防止年老时骨质疏松是有意义的。为了保证钙的良好吸收,就必须保证足够的VitD。VitD的含量在鱼类中多,蘑菇类、蛋类中含量也较多,在肉类中,除鸭、野鸭外,含极少或完全不含有。其他食品,如墨鱼、章鱼、虾、谷类、薯类、豆类、蔬菜类、水果类、藻类均不含有VitD。高蛋白质、高钙、高磷对钙的平衡是最佳膳食配方。钙磷比例应维持1:1,动物实验证明,钙、磷比例低于1:2时,钙从骨骼中溶解和脱出增加,严重时可导致骨质疏松症。此外还应注意不合理的配餐,比如菠菜含有草酸,可与豆腐、牛奶中钙形成不易吸收的草酸钙,与脂肪形成不易吸收的脂肪酸钙,从而影响钙的吸收,故应尽量避免。史琳娜等对大豆进行实验研究,可以降低去卵巢血清ALP活性和尿HYP排出量,增加肠钙吸收,减少尿钙排出,从而增加钙吸收率和钙储备量,从而预防骨质疏松。发表于《中国矫形外科杂志》2002年12月第10卷第14期1418~1419